田振宇医生的科普号

摘要由于二尖瓣腱索延长或断裂，退行性二尖瓣病变往往出现瓣叶脱垂，导致二尖瓣关闭不全。指南建议手术干预的指征主要基于症状和心室功能不全。指南建议治疗退行性二尖瓣病变的方法是二尖瓣成形术，而不是置换生物瓣或者机械瓣，因为二尖瓣成形术可以减少中远期的并发症。最近的研究表明，大量患者没有按照既定指南及时手术治疗，当他们接受手术时，数量惊人的患者继续接受二尖瓣置换手术。关于无症状二尖瓣重度关闭不全干预的适当时机的争论焦点是进一步强调转诊到擅长二尖瓣成形术心血管外科医生，以确保非常高的二尖瓣修复率，尤其是非老年病人。目前的临床实践对于许多患者来说仍然不够理想，本综述探讨退行性二尖瓣关闭不全领域进行"最佳治疗策略”的必要性。1 概述退行性二尖瓣病变是一种常见的疾病，影响大约 2% 的人口。退行性二尖瓣病变患者最常见的病变是二尖瓣腱索的延长或破裂，心室收缩时，由于瓣叶对合不严，导致不同程度的二尖瓣返流。退行性二尖瓣病变患者临床决策的重点围绕返流的严重程度及其导致的症状、心室功能和大小的变化、收缩性逆向血流的后遗症（如心房扩大/房颤和继发性肺动脉高压）以及突然死亡的风险。在心室变化出现之前，对无症状患者的早期手术干预是否改善慢性退行性二尖瓣重度关闭不全患者的预后存在争议。这场辩论强调二尖瓣成形术缺乏可预测性，尽管人们普遍认为这是接受手术干预的患者的首选治疗方法。预测成功二尖瓣成形术的信心不足导致医生不能根据指南及时治疗有手术适应症的患者。有研究认为目前的药物和外科治疗往往导致退行性二尖瓣病变的个体患者的次优护理，事实上，通过教育进行范式转变或"革命"不仅可以预测，而且推进这一领域。所有心血管执业医生都应熟悉退行性二尖瓣病变分类、干预时机、手术技术和结果方面的”知识水平（state of art）”，以改善患者治疗效果。2 退行性二尖瓣病变的疾病谱由于退行性疾病引起的二尖瓣瓣叶脱垂由一系列病变组成，可以是单一腱索断裂造成的局部瓣叶脱垂（最常见的是后瓣叶的中间部分，P2区），瓣叶的其他部分均正常；也可以是单瓣叶或者前后瓣叶多区域脱垂，瓣叶增宽，瓣环增大。因此，一系列退行性二尖瓣疾病在临床实践中是明显的，具有重要的临床和手术意义（图1）。退行性二尖瓣疾病谱图1 退行性二尖瓣疾病谱：从纤维弹性蛋白缺乏症（FED）到巴洛病。在孤立的FED中，胶原蛋白缺乏，瓣叶薄且透明，通常有断裂的细腱索。长期瓣叶脱垂，脱垂部分瓣叶可能继发黏液变性，导致瓣叶增厚和膨胀（FED+）。马凡综合征的退行性疾病导致的黏液变性的多余组织通常不止一个瓣叶局部，但通常不累及整个瓣叶，区别于巴洛病。巴洛病的标志是大瓣叶，弥漫性黏液变性和冗余的瓣叶组织，伴有增厚、延长或常合并断裂的腱索。3 弹性纤维缺乏症弹性纤维缺乏症是Carpentier和同事提出的一种二尖瓣病变，他们意识到并非所有退行性二尖瓣瓣膜疾病都是巴洛（Barlow）在20世纪60年代最初提出的大量冗余组织。与纤维蛋白缺乏相关，这通常导致一个或多个薄和细长的腱索破裂，通常涉及后瓣叶的中间部分（P2区）。有些病例，瓣叶可能完全正常，仅发现纤细的腱索（图1）。其他病例，脱垂的瓣叶因为粘多糖沉积在粘膜出现粘液变性，导致受累瓣叶增生改变（图1）。鉴别弹性纤维缺陷的关键在于相邻瓣叶的状况，相邻瓣叶通常正常，甚至薄到半透明，并且具有正常宽度和高度（图 2A）。前瓣叶表面积定义二尖瓣大小（用市售的二尖瓣环测量器）通常是正常的（28-32毫米）。患者通常在转诊手术时超过60岁，临床病史较短。超声心动图发现单一腱索断裂导致全全收缩期二尖瓣返流，这在超声心动图成像中很明显（图2B和C）。退行性二尖瓣疾病的超声心动图图2 退行性二尖瓣疾病的超声心动图分类：（A） 弹性纤维缺乏，P3（后瓣叶）的纤细腱索断裂；（B）同一瓣膜的经食管超声心动图三维容积再现；（C）使用定量分析从三维数据集对同一瓣叶进行三维再现，红色区域对应于脱垂区域；（D） 巴洛病表现为多区域脱垂和多余的瓣叶组织；（E） 同一瓣叶的三维容积再现；（F）使用定量分析从三维数据集对同一瓣叶进行三维再现，红色区域对应于脱垂区域。4 巴洛病（Barlow’s disease ）与弹性纤维缺乏相比，巴洛病的特点是弥漫的冗余二尖瓣组织（图1）。瓣叶尺寸通常相当大，并且多个瓣叶通常受粘液样病变的影响，导致增厚和扩张的瓣叶“连枷样”脱垂。除了腱索断裂之外，弥漫延长的腱索是其特征，而不是一个简单的孤立的腱索断裂。通常，基于前瓣叶面积定义的二尖瓣成形环尺寸大于或等于36mm。可观察到严重环形扩大合并不同程度的瓣环钙化，以及可能出现瓣下乳头肌的纤维化和钙化，通常是前乳头肌。巴洛病患者转诊手术时一般更年轻（小于60岁），并且通常有长期的二尖瓣返流杂音病史。Carpentier描述了一些马凡综合征患者的二尖瓣病变特征，具有巴洛病的一些（但不是全部）病理特征，说明二尖瓣退行性病变有一系列的病变组成。超声心动图表现为收缩中期的、通常复杂的多区域返流，这个与弥漫性粘液病变（图2C和D）一致。单瓣叶或前后瓣叶波浪状外观常见。后瓣叶向左心房移位，远离心室铰链区，导致后瓣环出现血流盲端，这可能是瓣环断裂和钙化的诱发因素。5 二尖瓣返流的超声心动图评估超声心动图是评估二尖瓣返流疾病患者的首选诊断方法。识别导致二尖瓣功能障碍的病因和基础病变对于手术决策特别重要；退行性二尖瓣返流应与其他类型的二尖瓣返流疾病（如风湿性或功能性二尖瓣返流）鉴别。为了预测重建瓣膜手术的成功率，需要精确的形态评估。在大多数情况下，可以通过经胸超声心动图来诊断病变的病因和定位（评估所累及的瓣叶和区域）。建议采用系统的方法，因为病变的组合可能导致瓣膜功能障碍，而令人满意的矫正需要在手术时解决所有病变。经食道超声心动图允许更精确的评估，当通过经胸超声心动图获得的信息不足时，应执行经食道超声心动图。目前二尖瓣成形术中常规使用食道超声心动图，它能提供重要信息，并可以立即评估手术结果。3D超声心动图的可以提供病变准确位置的其他信息。超声心动图定量二尖瓣返流严重程度有时具有挑战性，应该包括定性和定量特征的一体化方法。由于其临床意义，诊断出是否为二尖瓣重度返流尤为重要。若干参数可分为结构参数、多普勒超声心动图和定量参数，并应一起评估和考虑，以量化二尖瓣返流的严重程度。除了定量参数外，还明确了二尖瓣返流严重程度的具体的和支持性的特点。存在严重二尖瓣返流的特定标志：缩流束直径大于或等于0.7厘米的中心性返流，面积占左心房40%，或返流到左房壁任何大小的返流束；大范围的弥散性返流；收缩期肺静脉中有逆向血流；明显的“连枷样”二尖瓣瓣叶脱垂或二尖瓣腱索断裂。支持性数据包括密集的三角形连续波多普勒二尖瓣返流喷射、E波显著的二尖瓣流入（E大于1.2 m/s）以及扩大的左心室（LV）和LA（特别是具有正常LV功能）。定量参数如有效返流面积大于或等于40cm2，返流体积大于或等于60mL和返流分数大于或等于50%可以诊断二尖瓣重度返流。由于上述大多数测量都有局限性，因此应结合多个数据综合分析。此外，超声心动图允许评估肺动脉压力和LV（左心室）大小和功能，这些都是重要的判断手术时机的参数。评估二尖瓣返流的的严重程度应与临床评价相关。6 手术时机慢性二尖瓣重度返流的外科手术指征：出现心功能不全症状、LV功能下降、LV 显著扩大或心房颤动或肺动脉重度高压。过去几年，早期手术干预的概念已经提出，虽然存在争议，无症状的二尖瓣重度返流且LV功能正常的患者是否应择期进行二尖瓣修复手术。虽然关于无症状患者的辩论仍在进行中，但新出现的数据表明，有关何时手术，指南建议手术干预的适应症方面存在很大临床实践差距，下文将澄清这两个问题。7 关于无症状二尖瓣重度返流患者的争论Enriquez-Sarano等人研究了198例无症状患者，事件发生率高，包括猝死，他们采用定量分级诊断二尖瓣重度返流（有效返流口面积大于或等于40mm2），因此他们建议及时手术。然而，在这项研究中，患者没有前瞻性的跟踪，包括一些在50%至60%之间的喷射分数的患者，这将根据最近的指南进行手术。相比之下，Rosenhek等人发表了一个同时期系列文章，涉及132名无症状患者，患有半定量分级的二尖瓣重度返流，并注意到一个良好的结果，并采用观察随访策略。8年研究期间，45%的患者有事件（但不是突然死亡），事件以正常的速度发生。三分之二的手术适应症是患者出现症状，而三分之一的患者因无症状LV功能障碍或扩大，或新发心房颤动或肺高血压而需要手术。Kang等人报告了他们前瞻性研究的结果，涉及161名半定量分级的二尖瓣重度返流患者，他们接受了早期手术，而268名类似的患者则由医生严密随访9年。他们发现，在手术患者中，99%的患者无心脏事件存活，而在持续医学观察策略下，这一比例为85%。然而，最初保守管理的患者群体中发生的心脏死亡可能与保守策略无关；紧急手术建议，但6个病人拒绝手术，有5个死于充血性心力衰竭，1名出现心力衰竭症状的病人突然死亡。此外，有3例突然死亡发生在有症状的患者中。Montant等人最近通过半定量超声心动图评估，对二尖瓣重度返流的患者进行了检查，67名采用保守方法治疗的患者和125名早期二尖瓣修复。与早期手术的患者相比，保守治疗的患者十年生存率明显较低（50 + 7% vs. 86 + 4%, P , 0.0001）。有趣的是，这些作者还记录了与那些不规律随访患者相比，保守治疗的患者定期看心脏病专家，他们的存活率更高，而且转诊率更高，但他们的存活率仍然比早期手术的低。不幸的是，这些研究中没有任何尝试来区分退行性二尖瓣疾病的病因，恩里克兹-萨拉诺的研究（平均年龄63 + 14岁）和Montant的研究（平均年龄63~13岁）与罗森赫克的研究（平均年龄55~15岁）和Kang的研究（平均年龄50~15岁）相比，前二者的病人年龄更大，梅奥和布鲁塞尔系列研究中更多的患者可能有弹性纤维缺陷。Rosenhek等人的研究结果强调，在专门的瓣膜诊所中，需要仔细进行患者的超声心动图评估，如果采取谨慎等待的策略，必须严格遵守转诊手术指征，Montant 的数据强化了这一点。考虑到影响预后的几个因素，允许风险分层无症状的二尖瓣返流患者。Pizarro等人研究表明，脑钠肽低水平（小于105pg／mL）意味着病情稳定，而较高的水平可能预测不利的结果。良好的运动能力已被证明与较高的事件发生率相关。左心房大小也可能与结果有关。最近，Tribouilloy等人研究表明，LV端收缩末期直径大于40毫米与药物治疗及手术后死亡率的增加独立相关。当前的欧洲指南建议当LV收缩末期直径大于45毫米时进行二尖瓣手术，而北美指南为40 mm，当前数据支持后者。Mayo的最新数据还表明，当术前射血分数大于或等于65%时，早期进行二尖瓣修复，LV射血分数的远期恢复优越（目前指南建议射血分数小于或等于60%时进行手术）。8 有症状和/或左心室功能障碍患者的转诊指南建议二尖瓣重度返流病人的手术指征是出现症状和LV功能障碍。有趣的是，最近的研究已经记录了"现实世界"转诊手术情况，有明显I类手术指征的患者未被转诊到心血管外科手术。2007年，Mirabel等人发现，欧洲心脏调查各种病因导致的有症状二尖瓣返流患者，有49%被拒绝转诊手术。虽然经常不合理，高龄、合并症和异常的射血分数是用来拒绝手术的观点。Detaint和他的同事后来在欧洲心脏调查了101名非缺血性二尖瓣重度返流患者，发现29名患者（29%）未手术，他们没有合并症，符合指南建议的手术指征。Toledano等人调查了加拿大大约300名心脏病专家，其中一半在大学医院工作，另一半在社区医院工作，以评估他们对北美二尖瓣重度返流手术建议指南的了解。近40%的心脏病学家表示，他们会等待射血分数降至40%以下，或等待症状出现，然后再建议二尖瓣重度返流的病人手术，尽管指南1类建议如果射血分数等于或低于60%即应该手术。最近，Bach等人评估了密歇根大学超声心动图上记录的二尖瓣重度返流成年患者拒绝手术的频率。112名二尖瓣重度返流患者中，有53例未转诊接受手术，根据目前的北美指南，尽管53名患者中有39例（74%）有一个或多个手术干预适应症。有趣的是，在研究期间，没有一位转诊给外科医生进行评估的患者被认为手术干预的风险太高，但一些患者"拒绝手术"随后死亡。作者的结论是，许多导致拒绝转诊的"感知风险"被心脏病学家或其他转诊医生错误地解释。所有这些数据都指向对执业临床医生进行持续医学教育的必要性，以增加对当前指南的熟悉程度，这将导致将患者转诊手术时机更为合适。9 谁应该主刀手术人们普遍认为，大多数需要手术的退行性二尖瓣返流患者，如果进行瓣膜修复而不是更换，将改善生活质量，心衰发病率较低，长期存活率更高。这主要与人工瓣膜的并发症有关，包括更高的再手术率，以及需要积极的抗凝。令人警醒的是，即使在发达国家，退行性二尖瓣疾病的二尖瓣置换仍然频繁。Gammie等人研究，2000年1月至2007年12月期间，胸外科医师协会成人心脏外科数据库中单纯二尖瓣返流患者（47126例）的修复率从51%上升到69%。欧洲心脏调查记录了50%左右的类似修复率。现实情况是当今指南建议重建瓣膜手术为主，二尖瓣置换手术仍然过于频繁。许多最近的报告记录，在高度熟练的二尖瓣修复中心，修复率超过90%，由此可以看出最佳手术处理二尖瓣返流方法，至少20%“差距”，这转化为一个明显的不必要的二尖瓣置换几率。这项质量措施强化了当前北美准则中的一项建议：“…强烈建议心脏病学家将那些准备进行二尖瓣修复的患者转诊到具有二尖瓣修复经验多的外科中心。巴洛病人应转诊到二尖瓣修复水平高的外科医生，原因在于巴洛病人的二尖瓣病变更复杂，并且巴洛病患者通常更年轻，因此可能从瓣膜修复而不是更换中获得最大的好处，这一战略似乎尤其重要。局部瓣叶脱垂（后、前或双瓣叶）的处理方法也有显著意义，因为许多报道表明，相比后瓣叶脱垂，前瓣叶脱垂或双瓣叶脱垂修复的几率低得多。考虑到上述因素，建议将某些退行性二尖瓣疾病患者转诊到二尖瓣修复经验多的外科医生（表1）。表 1：定向外科医生转诊：退行性二尖瓣瓣膜二尖瓣修复转诊最近的研究表明，二尖瓣修复手术多的外科中心的手术死亡率和围手术期并发症率较低，这进一步强调了把二尖瓣返流病人集中到指定的二尖瓣修复手术经验丰富的心脏外科中心，标准化处理。虽然二尖瓣手术数量多通常也与较高的二尖瓣修复率有关，但情况并非总是如此。在今年早些时候由大不列颠和爱尔兰心胸外科学会发表的一份报告中，涉及两国6年内为二尖瓣返流病人进行的5000多次二尖瓣手术，10个手术数量最大的中心有一个中心的二尖瓣修复率小于40%。此外，即使在手术数量多的二尖瓣修复中心，区分个别外科医生的外科专业知识也非常重要。在有3200多例二尖瓣手术的单一机构中，尽管二尖瓣修复率为大于93%，但在对个体外科医生表现的多变量分析中，该机构中只有一名外科医生预测修复成功率较高。持续评估实际与预测的修复率以及根据残留二尖瓣返流几率判断的修复质量也是重要的质量衡量标准。当今，如果在二尖瓣修复“参考中心”进行手术，不应超过5-10%的患者应接受“未预料到的置换”或超过轻度的残留二尖瓣返流。10 手术技术（略）11 手术结果虽然退行性二尖瓣手术的再次手术免除率非常低（15年内再手术的免除率约为 95%），最新研究表明，二尖瓣重度返流可能复发。Flameng等人和David等人的研究表明，中期随访期间，每年有1-2%的患者出现中度至重度二尖瓣返流。这一观察再次强调专家级的二尖瓣修复技术，不仅在术中减轻二尖瓣返流，而且确保足够尺寸的瓣叶对合高度，以尽量减少晚期返流的风险，并且需要继续发展手术策略，以优化二尖瓣修复的远期结果。二尖瓣修复术后的长期存活类似于年龄匹配正常人群，前提是在出现症状、心室功能障碍或心房颤动之前及时完成手术。与症状较少的患者相比，有晚期症状的手术效果不佳，因此应始终建议在症状出现时进行手术，另外，风险较低的患者应建议进行手术。射血分数小于或等于60%的是转诊手术的指征，因为如果初始射血分数小于60%，则二尖瓣手术后患者的长期存活率会受到影响。心房颤动是手术转诊的一个更具争议性的指征，但如果在手术时出现房颤，患者可能也应该接受同期房颤的改良迷宫手术，利用低温或射频，循证数据缺乏。二尖瓣修复后持续心房颤动与中风和死亡等长期发病率相关，这些患者需要密切的抗凝监测。11 最佳实践变革普遍的数据表明，许多退行性二尖瓣疾病患者没有得到最先进的治疗。众多证据表明，许多随访二尖瓣返流患者的心脏病学家和医生不愿意/不能及时转诊病人手术，届时成功修复二尖瓣返流将会实现最大的好处。其背后的原因肯定是多因素的，可能包括对基本概念的不了解和最近对指南的修改，以及对现代手术和结果缺乏信心或缺乏理解。两者都建议，有必要对二尖瓣返流的手术指征进行广泛的继续教育。在可行的情况下，应鼓励设立瓣膜专科门诊；当经验随着患者数量增加而扩大时，可以获得显著的结果效益。应促进内科医师、影像学家、心脏病学家和心脏外科医生之间的密切合作，以基于指南的实践为中心问题。

1 介绍胸主动脉疾病的管理在历史上是基于主动脉的变化，不是症状或容易检测，直到急性并发症发展与快速死亡之后。这种情况相对独特的性质表明，迫切需要提供洞察力，以确定有急性和灾难性并发症风险的患者和潜在治

1.脊髓的动脉脊髓动脉解剖示意图如图1。椎管内结构的动脉血供的两个主要来源:椎-锁骨下动脉和胸腹主动脉,偶尔也来自髂内动脉。这些血管发出的每个节段动脉形成脊髓背侧分支,即脊髓动脉。图1脊髓的动脉供应示意图。ASA,脊髓前动脉;PA,软脑膜动脉;PAN,脑膜动脉网;PSA,脊髓后动脉;RA,根动脉;RPA,神经根软脑膜动脉;RMA,神经根髓质动脉;SA,神经沟回动脉。椎动脉在椎间孔中分为腹侧支、中间支、背侧支。腹侧和背侧分支分布到椎管的前后部,营养硬脑膜和椎体骨。中间支滋养邻近椎间孔的硬脑膜,并发出分支进入前、后神经根，成为根动脉,神经根软脑膜动脉和神经根髓质动脉。根动脉短,但在所有节段的水平存在。神经根软脑膜动脉意味着大的根动脉到达脊髓表面。神经根髓质动脉意味着有些动脉滋养几个脊柱段的脊髓。神经根髓质动脉可称为根动脉或脊髓动脉。脊髓外源性动脉来源于脊髓前动脉、脊髓后动脉和脑膜动脉网。脊髓前动脉接受神经根髓质动脉供血,脊髓后动脉和脑膜动脉网接受神经根软脑膜动脉供血。脊髓前动脉是从基底动脉到尾丝的纵向前轴线样动脉。脊髓前动脉可能保持融合,或合并副脊髓前动脉。脊髓前动脉位于脑膜下的中部。它发出许多神经沟回动脉进入前中间沟,侧枝走行在脑膜下的脊髓的前、外侧表面。脊髓后动脉来自远端椎动脉,偶尔来源于小脑后下动脉。它们沿着脊髓后外侧的表面走行到脊髓圆锥。脊髓后动脉位于蛛网膜下腔的后脑膜表面。脑膜丛是脊髓表面的网状动脉,由脊髓前、后动脉的环状分支组成。另外的血供来源于神经根软脑膜动脉。脊髓固有动脉由中央沟回动脉和外周放射状动脉组成。中央沟回动脉走行于前正中沟内,并进入脊髓的左或右半部。在穿过脊髓实质之前,它们发出上升和下降的分支,与相邻的沟回动脉在同侧形成交通支。中央沟回动脉放射状发出分支滋养所有的前灰质,灰质前部,和白脊髓柱的内半部分。放射状穿通动脉来源于脊髓后动脉和脑膜丛,并穿透白质。这些传入动脉提供灰质后部和白脊髓柱的外半部分。2.脊髓的静脉静脉解剖示意图见图2。脊髓固有静脉系统径向、对称分布，并在轴向形成交通支。径向穿通静脉在整个脊髓中分布几乎相等,并连接到脊髓表面的脑膜静脉网。前沟回静脉在前正中沟内腹,引流入脊髓前静脉。图2 脊髓静脉解剖示意图。ASV,脊髓前静脉;SV,沟回静脉;PSV,后脊静脉;PV,脑膜静脉;PVN、脑膜静脉网;RPV,径向穿通静脉;TA,经髓质交通支;RV,根静脉;RMV,神经根髓质静脉。后沟回静脉走行于后正中沟，汇入脊神经后部静脉。脊髓外侧静脉由脑膜静脉丛、前、后脊静脉组成。脑膜静脉丛,冠状静脉丛,分别是纵向和轴向分布于脊髓表面静脉网。脊髓前、后侧静脉分别位于脊髓腹侧和背侧的中线上。脊髓前静脉位于软脑脊膜下,稍后于脊髓前动脉。脊髓后静脉可以是中线上的单支血管;否则,它可能是两支或三支，分布于后外侧。这些静脉位于蛛网膜下腔的后脑膜表面。与动脉不同的是,脊髓前、后静脉引流方面没有固定模式。椎管内结构的静脉引流是以动脉分布相反的方式进行的。脊髓周围的浅静脉引流入神经根髓质静脉。神经根髓质静脉可被称为"髓质静脉"或"根静脉"。与动脉相比,这些静脉并不总是从神经根的硬脑膜管中发出。在椎间孔,神经根髓质静脉和根静脉加入硬膜外静脉(椎内静脉丛),其中有节段分支与椎外静脉丛相连。椎外静脉丛最终汇入腔静脉系统，主要为颈部的无名静脉、胸腔的奇静脉、腰椎附近的腰升静脉。

爱佑慈善基金会于2006年与民政部合作设立了“爱佑童心”--孤贫先天性心脏病患儿手术治疗项目。目前，“爱佑童心”项目已签订了三十六家定点医院，在东北、华北、华东、西北、西南、华中、华南地区分别建立了“爱佑童心”项目基地。河南省胸科医院为河南省指定的爱佑童心慈善救助基金的定点医院。添加微信号“tianzhenyudf”，咨询详细信息！ 自2006年6月正式立项实施到目前为止已经资助了13000余名贫困家庭的患儿接受手术治疗。同时，先后与其它基金会合作设立了“爱佑童心”招商局专项基金、“爱佑童心”李家杰专项基金、“爱佑童心”万科专项基金，以及与腾讯基金会合作设立了“爱佑童心”子项目—“网救童心”。“爱佑童心”项目也已成为国际上规模最大的贫困先天性心脏病患儿救助项目。资助对象年龄在2－14周岁并满足下述条件的先心病患儿：1.河南省当地常住人口；2.经当地政府认证为困难家庭：城镇居民家庭为当地低保家庭，农村居民家庭为人均年收入低于当地平均水平家庭；3.病种为房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄。资助标准“爱佑童心”的定点医院接受具体到病种的手术限价方案，以简单先心病为例，在经过基金会资助及新农合报销之后，患儿家庭实际需要承担的治疗费用，普遍低于5000元。

冠心病的治疗以改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧，同时治疗和预防动脉粥样硬化的发展为原则。冠心病的治疗方法包括药物治疗、再灌注治疗和心脏移植手术。 冠心病的治疗方法之一：药物治疗冠心病 药物治疗是冠心病基础治疗方法，主要是根据病情，在医师的指导下单用或者联合应用药物进行治疗。药物治疗可以缓解症状和稳定病情，某些药物也可以延缓或减轻冠状动脉硬化的发展进程，积极控制引起血管硬化的危险因素，可达到既治疗又预防的作用。 1、治疗冠心病之心绞痛发作时的药物治疗 心绞痛发作时可以服用硝酸甘油或心痛定，以迅速扩张冠脉，增加心肌血液供应，改善心肌缺血的现状，防止心肌因缺血发生坏死。硝酸甘油：硝酸甘油1片（每片0.3～0.5毫克）嚼碎后舌下含服，1至2分钟后心绞痛即可缓解，如5分钟后疼痛仍无缓解可再含服1片。心痛定：可治疗和预防心绞痛发作、抗心律失常作用。用法为每次1至2片，每日3次症状减轻后改为1片。 2、治疗冠心病之缓解期药物治疗 冠心病缓解期的治疗可以用下列药物治疗： ① 硝酸酯类和中药合剂等扩张冠脉； ② 应用钙离子拮抗剂、β—受体组织剂缓解冠脉痉挛、降低心肌耗氧量； ③ 应用ACEI类减低心脏后负荷。 冠心病的治疗方法之二：再灌注治疗 再灌注治疗方法是采取办法使闭塞的冠状动脉再通，恢复心肌灌注，挽救缺血心肌，缩小梗死面积，从而改善血液动力学，恢复心脏的血液供应。主要有三种方法。 1、再灌注治疗冠心病之溶拴治疗 是通过静脉滴注溶栓药物，使血栓溶解，达到梗死相关血管再通的目的。 2、再灌注治疗冠心病之介入疗法 介入治疗的基本原理是将球囊导管通过血管穿刺置入狭窄的血管内，在体外将球囊加压膨胀，撑开狭窄的血管壁，使病变血管恢复畅通。1-2处狭窄且放支架容易可选择介入治疗。河南省胸科医院心血管内科每年介入治疗冠心病2000多例。 3、再灌注治疗冠心病之冠状动脉搭桥手术（CABG） 冠状动脉搭桥手术的主要原理是使用自身血管（乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉、大隐静脉）在主动脉和病变的冠状动脉建立旁路（“桥”）使主动脉内的血液跨过血管狭窄的部位直接灌注到狭窄远端，从而恢复心肌的血液供应。河南省胸科医院心血管外科开展冠状动脉搭桥术治疗冠心病，国内领先水平，成功率99%。冠状动脉搭桥术图片介绍，冠状动脉搭桥术相关视频 冠心病的治疗方法之三：心脏移植手术 对于以下情况：冠心病发展至晚期，经药物治疗无效；外科手术或介入治疗无法矫治、修复、疏导；出现顽固的心力衰竭或心律失常反复发作，危及生命，估测1年内死亡风险极高，均应及早施行心脏移植手术。 通过上述对冠心病的治疗方法的分析，相信大家对冠心病的治疗方法已经有所了解。治疗冠心病，应针对病人的具体情况，选择不同的冠心病的治疗方法。

河南省胸科医院为定点医院（免费咨询电话：400-632-0371）为大力弘扬“人道、博爱、奉献”的红十字精神，帮助先心患者早日康复，缓解患者家庭的经济负担，河南省红十字会于9月27日启动“招商证券博爱基金贫困先心病患者救助项目”。该项目救助对象为：0—14周岁，未做过手术，患有先天性心脏病（主要病种为先天性室间隔缺损、先天性房间隔缺损、先天性肺动脉瓣狭窄、先天性动脉导管未闭），贫困家庭，参加新型农村合作医疗或医保的患者。救助额度：最高救助金额1.5万元／人。从即日起，凡符合救助条件的患者可拨打以下电话咨询、报名（24小时热线，节假日不休息）。免费咨询电话：400-632-0371红十字会项目贫困患者救助申请表下载请点击：贫困患者救助申请表

河南省胸科医院“神华爱心行动”介绍（www.hnxwk.com） “神华爱心行动”的启动，主要救助贫困家庭中的复杂、重症先心病患儿。从即日起，我省0-18岁患先天性心脏病的贫困家庭患儿均可到医院报名申请，符合条件即可获得资助。根据协议，每例获得“神华爱心行动”项目资助的先心病儿童，在总治疗经费中，扣除城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗、民政大病医疗救助等，不足部分由神华爱心行动项目限额资助，每例先天性心脏病患病儿童最高资助额度不超过2万元。“神华爱心行动”项目申报须知（免费咨询电话：400-632-0371，手机：13333849922） 一、资助对象为家庭经济困难的0-18岁白血病或先天性心脏病患病儿童。 二、患病儿童家庭需提供以下材料： 1、在“神华爱心行动”申报须知上签字确认已阅读。（附件1） 2、按要求填写“神华爱心行动”项目申报表格并加盖公章。(附件1) 3、提供患病儿童家庭户口薄复印件、监护人和患病儿童身份证复印件、联系方式。 4、提供患病儿童最新2寸免冠照片1张，六寸生活照1张。 5、提供医保复印件或相应证明复印件。 6、提供低保证明复印件及编号。非低保户农村籍提供当地农村村委会出具家庭经济情况证明并盖章。非低保户城市籍有工作提供所在单位出具收入证明并盖章；城市籍无工作单位提供城市居委会出具家庭情况证明并盖章。 7、白血病有三级甲等医院出具的诊断证明，先心病有县级以上医院出具的诊断证明。以上资料不完整的，提供相关书面说明材料，由“神华爱心行动”项目办公室审核。 三、患病儿童的所有申报资料由其法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性，经各地民政部门对资料进行审核并盖章确认。 四、对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，将追索其所获得的全部医疗资助，情节严重者将对之采取行政或法律手段进行诉讼。 五、申请表的递交并不代表已经获准得到医疗救助，申报资料的审核和审批工作由项目办公室负责。 六、申请人自愿承担患病儿童的诊断、治疗方案认定、治疗风险及救助过程中产生的救助款以外的费用。医院和患者之间的关系仅为医患关系。项目办公室对医疗救助过程中产生的医疗纠纷免责。 七、得到医疗资助的患病儿童监护人有责任和义务提供必要的反馈材料和照片等，在维护患儿权益前提下同意使用照片、录像等资料用于公益目的宣传。 八、救助款项仅用于患病儿童在项目指定合作医院产生的医疗费用，救助款项在医院结算不直接支付给个人或家庭。 九、“神华爱心行动”是由神华公益基金会联合中国社工协会儿助会发起的公益项目，不向患病儿童家庭收取任何申请费用。神华公益基金会利益相关方不受本项目资助。未尽事宜由项目办公室负责解释。附件：“神华爱心行动”项目申报及审批表

免费咨询电话400-632-0371.河南省胸科医院先天性心脏病(先心病)救助政策详细介绍见以下网址:河南省胸科医院“神华爱心行动”救助先天性心脏病http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/tianzhenyu_722049893.htm河南启动农村儿童先天性心脏病大病救助http://www.heartweb.net/2010/0824/577.html一般室间隔缺损、房间隔缺损，我们可以采用右腋下美容小切口手术。右腋下美容小切口（网页偏下方）：http://t.cn/h6xOIA河南省胸科医院心脏外科介绍,即河南省胸科医院心血管外科介绍http://www.hnxwk.com/about/aboutus/index.html

[导读]国家出台大病保险新政，在基本医保已报销基础上，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用再次报销，要求实际报销比例不低于50%，解决因病致贫、因病返贫问题。国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》8月30日正式公布。为什么要开展城乡居民大病保险工作？大病保险如何解决“因病致贫、因病返贫”问题？为什么由商业保险机构承办？如何确保取得实效？记者就此采访了国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚。一、为什么此时出台关于城乡居民大病保险的文件？近年来，随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。其中，城镇居民医保、新农合参保（合）人数达到10.32亿人，政策范围内报销比例达到70%左右。人民群众“病有所医”有了基本保障，老百姓敢去看病了。但我们也看到，目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全，比较突出的问题是，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。与此同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。对此，党中央、国务院高度重视，“十二五”医改规划专门作了明确要求。根据这些要求，国务院医改办会同相关部门经过充分调研和测算，认为开展城乡居民大病保险非常必要、时机成熟，而且具有可操作性。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展城乡居民大病保险，意义重大、影响深远，有利于切实减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题；有利于健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设；有利于促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障的水平和质量；有利于进一步体现互助共济，促进社会公平正义。二、城乡居民大病保险要解决什么问题？开展大病保险，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是要解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。在设计大病保险的保障范围和目标时，我们参考了世界卫生组织关于“家庭灾难性医疗支出”的定义。总的想法是，在平均水平上，使个人不得不支出的医疗费用低于家庭灾难性医疗支出的标准。经测算，各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入，可作为当地家庭灾难性医疗支出的标准。当参保患者个人负担的医疗费用超过这个标准时，很可能使家庭在经济上陷入困境。大病保险对这小部分人群个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。这里的合规医疗费用不局限于基本医保政策范围内，但为避免浪费和过度负担，不是基本治疗所必须的项目不列入报销范围。当然，由于每个人家庭能够负担的医疗费用有所差异，开展大病保险，并不能完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。极少数低收入或发生巨额医疗费用的人，还有可能面临困境。要切实解决这些极少数人的个性化困难，需要通过救助的办法加以解决，在医院、医保和医疗救助机构之间形成信息顺畅、快速应对的工作机制，争取做到发生一例、救助一例、解决一例。我们正在会同有关部门研究这方面的政策措施。三、为什么由商业保险机构承办？以往，基本医保经办通常有两种形式，主要是事业单位直接经办，也有些地方委托一些专业机构提供部分环节的服务，如审核单据、稽查服务行为等。为进一步转变政府职能，创新公共服务管理，提升服务效率，新一轮医改明确提出要探索“委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。近几年，不少地方（例如广东湛江、江苏太仓、河南洛阳等地）积极探索了政府主导与市场机制相结合的创新形式，拿出部分资金，由政府制定基本政策，进行大病保险，商业保险机构以保险合同方式承办，自负盈亏。实践证明，不仅这些地方的群众享受到更高水平的大病报销待遇，医疗保险的服务质量和水平有所提高，由于对医疗机构和医疗服务的管控更为严格，医疗服务行为也更趋合理，总体看放大了基本医保的保障效用。在总结地方经验和反复研究论证的基础上，城乡居民大病保险采取了政府主导、商业保险机构承办的方式。相比而言，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具有几个优势：第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。此外，这也有助于促进健康保险业发展，推动构建多层次医疗保障体系。大病保险的这种承办方式，是在中国特色社会主义基本理论指导下，结合中国当前国情，对公共服务管理和运行模式所作的大胆探索与创新，国际上先例并不多。采用这种方式的基本想法是，在以保公平为基础和目标的前提下，更好地发挥市场竞争在提升效率和优化资源配置方面的作用。四、对商业保险机构承办大病保险有哪些明确要求？为保障大病保险工作顺利开展，确保商业保险机构为参保群众提供优质的大病保险保障，《指导意见》指出，开展城乡居民大病保险坚持政府主导，政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理以及监管指导。商业保险机构按照政府的要求，为参保群众提供大病保险保障。对商业保险机构的要求具体包括三个方面：一是制定了商业保险机构的基本准入条件。要求承办大病保险的商业保险机构必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职服务人员；能够实现大病保险业务单独核算等等。二是规范大病保险招标投标与合同管理。要求遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。三是要求商业保险机构不断提升大病保险管理服务的能力和水平。提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保人提供异地结算等服务。五、如何实施有效监管？城乡居民大病保险惠及全民，要把这件好事办好，加强监管尤为重要。这项工作涉及到多个部门、多个环节、多方利益，要形成部门联动、全方位的监管机制。第一，加强行业监管。保险监管部门要从行业监管的角度，做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管等行业监管。对无故拒绝赔付等情况，要坚决加大查处力度。第二，注重部门协同。相关部门要各负其责，配合协同，加强对商业保险机构承办大病保险的监管。卫生、人力资源社会保障部门督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，并维护参保人信息安全，防止信息外泄和滥用。财政部门要制定相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。第三，加强社会监督。将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。第四，强化医疗费用管控。相关部门和机构通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，并保障医疗服务质量。卫生行政部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人力资源社会保障部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。六、如何开展好城乡居民大病保险工作？考虑到大病保险是一项创新的工作，且我国区域差异较大，《指导意见》对开展大病保险工作的原则、资金来源、保障内容、承办方式和监督管理等只是提出了原则性、框架性要求，具体工作需要充分结合地方实际，以地方为主，发挥地方的能动性。例如，出资金额、分段报销比例等都要进行科学测算和细化，对商业保险机构招标、合作与监督办法，更需逐步摸索与完善。因此，为保障大病保险工作的有序推进，有几项工作要求：第一，必须统一思想，充分认识开展大病保险工作的重要性。这是一件惠民利民的大事，是健全全民医保体系的重要工作。要求各地高度重视，精心谋划、周密部署，制定相应的实施方案。第二，要加强协作，各地要建立由多部门组成的大病保险工作协调推进机制。各部门要按照职责分工抓好落实，细化配套措施，并加强沟通协作，形成合力。中央有关部门将加强对城乡居民大病保险工作的指导协调。第三，要先行试点，逐步推开。已经开展大病保险试点的省份要及时总结经验，逐步扩大实施范围。尚未开展试点的省份可以选择几个地（市）进行试点。第四，加强对大病保险政策的宣传和解读，增强全社会的保险责任意识，为大病保险实施营造良好的社会环境。(政策研究室子站)

田振宇，男，35岁，河南省胸科医院心血管外科主治医师，医学硕士，从事心血管外科工作十余年，参与各类心血管手术2000余例，具有丰富的临床经验和熟练的手术技术，在复杂先天性心脏病、重症瓣膜病、重症冠心病、各种类型主动脉瘤、主动脉夹层的治疗方面有较深刻的认识和见解。手术治愈率较高，约98%左右。★座右铭：敬畏生命，从点滴做起★QQ：1473873912,1614033419★ 手机：13333849922；13838277448★免费咨询电话：400-632-0371（郑州市以外的手机和固定电话只收本地通话费）★完全免费电话咨询心血管疾病手术（河南，复制下述网址至地址栏）： http://chat.looyu.com/chat/chat/p.do?c=28879&f=69429&n=heartweb&command=freePhone★ Ｅ－ｍａｉｌ：heartweb@163.com★ 网址1：www.heartweb.net 心脏病信息网★ 网址2：www.hnxwk.com 河南省胸科医院心血管外科★ 网址3：www.jiaceng.com 主动脉夹层网